حل و فصل شدن مشکل
عوامل خطر مشترک زیادی بین خود جرحی و اقدام خودکشی وجود دارد. سابقه اختلال افسردگی اساسی، اختلال شخصیت مرزی ، آزار جسمی و جنسی، رفتارهای بیرونی سازی، تکانشوری و مشکلات خانوادگی از جمله عوامل خطر مشترک این دو رفتار میباشند (حیمزا،استیوارت، ویلوبی،۲۰۰۹). از جمله شباهت های خود جرحی و اقدام خودکشی این است که هر دو در نقش تنظیم عاطفه عمل کنند ولی احتمالاًزمانی که فرد نتواند از طریق خود جرحی عواطفش را تنظیم کند رو به اقدام خود کشی میآورد(والش،۲۰۰۸).
نتایج یک مطالعه فراتحلیل بر روی ۵۳ پژوهش نشان داده است داشتن افکار خودکشی مهمترین همبسته و پیش بینی کننده اقدام خودکشی در افراد با سابقه خودجرحی است. براساس نتایج این فراتحلیل، سایر عوامل خطر پیش بینی کننده به ترتیب اهمیت عبارت بودند از تعداد دفعات خودجرحی، تعداد روش های استفاده شده برای خودجرحی، ناامیدی، اختلال شخصیت مرزی، تکانشوری، اختلال استرس پس ضربهای و افسردگی (ویکتور، کلونسکی،۲۰۱۴). نتایجی که در این پژوهش فراتحلیل به عنوان عامل خطر پیشبینیکننده گزارش شدند براساس مطالعاتی بود که افراد با سابقه خودجرحی و اقدام خودکشی را با افراد با سابقه خودجرحی با هم مقایسه کرده بودند (ویکتور، کلونسکی،۲۰۱۴).

به صورت کلی افرادی که سابقه هر دو رفتار خودجرحی و اقدام خودکشی را دارند نشانه های روانی شدیدتری را تجربه می کنند و مشکلات روانی اجتماعیشان هم بیشتر است. برای مثال یافته های براچ و گویتزر (۲۰۱۰) در دانش آموزان دبیرستانی دارای سابقه خودجرحی و اقدام خودکشی نشان می دهد این نوجوانان در مقایسه با نوجوانانی که فقط سابقه خودجرحی دارند بی لذتی^[۶۵] بیشتری را تجربه می کنند و ارزیابی شان از خود منفیتر است. همچنین مقایسه نوجوانان این دو گروه در موقعیت های بالینی نیز نشان می دهد میزان افسردگی، ناامیدی، تکانشوری، تعارض های خانوادگی و احتمال تشخیص اختلال افسردگی اساسی یا اختلال استرس پس ضربه ای در گروه با سابقه توامان خودجرحی و اقدام خودکشی بیشتر از گروه با سابقه خودجرحی است (دو گرتی و همکاران،۲۰۰۹ ؛جاکوبسون و همکاران،۲۰۰۸؛ به نقل از حیمزا،استیوارت، ویلوبی،۲۰۰۹). با این حال وضعیت نوجوانان با رفتار توامان خود جرحی و اقدام خودکشی نسبت به نوجوانانی که صرفا‍ً رفتارهای خودکشی دارند از لحاظ شدت عوامل روانی اجتماعی منفی و عوامل خطر مانند افسردگی،ناامیدی و افکار خودکشی در یک اندازه است (آسارنو و همکاران،۲۰۱۱). شدت نشانه های روانی نوجوانان خودکشی کننده بیشتر از نوجوانان خودجرحی کننده است. در مطالعه ای بر روی جوانان دارای سابقه خودکشی با جوانان با سابقه خودجرحی مشخص شد، نوجوانان گروه اول به میزان بیشتری سابقه آزار دوره کودکی داشته اند، تشخیص اختلال افسردگی اساسی و اختلال استرس پس ضربه ای در ایشان محتمل تر است، رفتارهای آسیب رسان به سلامتی مانند عادت های بیمارگون خورد و خوراک را نیز بیشتر دارند (وایتلوک و ناکس،۲۰۰۷ به نقل از حیمزا،استیوارت، ویلوبی،۲۰۰۹).
چهار نظریه درباره ارتباط و تبیین ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی ارائه شده است که عبارتند از نظریه دروازه ای(بروچ و گیوتیرز،۲۰۱۰)، نظریه بین فردی خودکشی (جوینر،۲۰۰۵) و مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی (حیمزا،استیوارت، ویلوبی،۲۰۰۹) و نظریه متغییر سوم. برخی از پژوهشگران رابطه خودجرحی بدون خودکشی و اقدام خودکشی را صوری و ناشی از ارتباط هر دو متغییر با متغییر سومی مانند اختلال شخصیت مرزی هستند، نظریه ای که این گروه به آن اعتقاد دارند به اصطلاح به نظریه متغییر سوم^[۶۶] شناخته می شوند.
۱.نظریه دروازهای
‌براساس نظریه دروازهای^[۶۷] تفاوت کمی بین خود جرحی بدون خودکشی و اقدام خودکشی وجود دارد و هر دو رفتار در پیوستار رفتارهای خود آسیب رسانی قرار دارند که دارای ویژگی های تجربی مشابهی با هم هستند و احتمالاً خودجرحی به لحاظ زمانی پیش از رفتارهای خودکشی ظاهر میشود و رفتارهای خودکشیگرایانه محصول افزایش دفعات و شدت خودجرحی است (بروچ و گیوتیرز،۲۰۱۰). به عبارت دیگر همان طور که مصرف ماری جوآنا در کشورهای غربی سرآغاز و دروازه ای برای ورود به مصرف مواد اعتیاد آورتر است، انجام خودجرحی نیز دروازه ورودی برای شروع شکلهای شدیدتر خودجرحی مانند اقدام خودکشی. یافته های تحقیقاتی که از نظریه دروازه ای حمایت کرده اند شامل موارد زیر هستند:
۱.نتایجی که نشان داده اند خودجرحی پیش بینی کننده اقدام خودکشی است.
۲.هر چقدر فراوانی خودجرحی بیشتر باشد احتمال استفاده از روش های شدیدتر اقدام خودکشی بیشتر است

3. 3. رفتار خودجرحی در شرایط کنترل سایر همبستههای اقدام خودکشی مانند افسردگی، ناامیدی، مشکلات خانوادگی و ویژگی های اختلال شخصیت مرزی نیز اقدام خودکشی را پیشبینی میکند.

۴.سن شروع خودجرحی زودتر از اقدام خودکشی است. سن شروع خودجرحی به صورت متوسط در اوایل نوجوانی حدود ۱۳ سالگی گزارش شده است، در حالیکه متوسط سن شروع اقدام خودکشی ۱۶ سالگی گزارش شده است(حیمزا،استیوارت، ویلوبی،۲۰۰۹).
براساس نظریه دروازه ای ، اقدام به خودکشی و خودآسیب‌رسانی دو طبقه از یک نوع رفتار (رفتار مرتبط با خودکشی) میباشند که به رغم تفاوت ظاهری در انگیزه زنده ماندن یا مردن در انگیزه های زیربناییتر یعنی تنظیم هیجانی مشترک میباشند اما این نظریه توضیح نمی دهد چرا برخی افراد به جای خود جرحی مستقیماً سراغ اقدام خودکشی می روند.
۲.نظریه بین فردی خودکشی
در نظریه بین فردی خودکشی سه عامل در اقدام به خودکشی و خودکشی منجر به مرگ نقش دارند که عبارتند از ادراک سربار بودن^[۶۸]، از دست دادن تعلقات اجتماعی و توانایی آسیب به خود. دو عامل اول انگیزه فرد برای خودکشی را نشان میدهد و عامل سوم احتمال عملی کردن افکار خودکشی را پیش بینی میکند. بر این اساس نوجوانانی که دارای سابقه رفتارهای خودآسیب رسان هستند به دلیل مواجهه با شرایط درد و بالارفتن آستانه تحمل درد در معرض خطر بالاتر برای اقدام به خودکشی هستند (جوینر،۲۰۰۵). بنابر نظریه جوینر با هر بار انجام خودجرحی فرد قابلیت عملی و جرات مردن را بیشتر اکتساب میکند، زیرا درد و ترس کمتری را تجربه می کند. این نظریه از این جهت به نظریه دروازه ای شباهت دارد که بیان می کند وقوع خودجرحی قبل از اقدام خودکشی است؛ اما رفتارهای دیگری هم میتوانند آمادگی اقدام خودکشی را بیشتر کنند؛ مثلاً مواجهه با خشونت در قالب حضور درجنگ و رزم، مشاهده خشونت ارتباطی و سوء مصرف دارو و الکل از جمله سایر رفتارهایی هستند که قابلیت عملی کردن مرگ را در افراد به وجود می آورند (جوینر،۲۰۰۵).
پیشبینیهای نظریه بین فردی خودکشی را براساس نظریه فرایندهای متضاد نیز میتوان بررسی کرد به ویژه مساله افزایش تحمل درد بر اثر تکرار خود آسیبرسانی را می توان براساس نظریه فرایند متضاد (سولومن، ۱۹۷۴ به نقل از جوینر،۲۰۰۵) نیز تبیین کرد. براساس نظریه فرایندهای متضاد، در مواجهه با هر محرکی دو فرایند به وجود می آید که شامل فرایندهای اولیه و متضاد هستند. برای مثال زمانیکه فرد برای اولین بار خودجرحی انجام می دهد این کار موجب ایجاد درد، ترس و احساس شرم می شود اما فرایند متضاد مدتی بعد به صورت احساس رهایی و تخلیه به وجود می آید (ریو،۱۳۸۴). براساس پیشبینیهای نظریه فرایندهای متضاد با افزایش تعداد دفعات مواجهه با آن محرک از شدت و قدرت فرایند های اولیه کم می شود و برعکس قدرت فرایندهای متضاد مانند رهایی و تخلیه بیشتر میشود. پیش بینی جوینر این است که با افزایش تحمل درد به تدیج قابلیت مواجهه با مرگ در فرد به وجود می آید. در مجموع شواهدی که از نظریه بین فردی خودکشی حمایت می کنند عبارتند از :
۱.با افزایش فراوانی خودجرحی احتمال اقدام خودکشی به شیوه های مرگ بارتر بیشتر میشود

2. 2. استفاده از روش های چندگانه خودجرحی و سابقه طولانیتر انجام خودجرحی پیش بینی کننده تعداد دفعات اقدام خودکشی است.

2. 2. ترس نوجوانان دارای سابقه خودجرحی و اقدام خودکشی نسبت به خودکشی کمتر از نوجوانان بدون خودجرحی است.

2. 2. تحمل درد افراد با خودجرحی بیشتر از افراد عادی و آستانه درد آنها بالاتر است که ممکن است به دلیل تجارب انجام خودجرحی باشد(حیمزا،استیوارت، ویلوبی،۲۰۰۹).

علاوه بر این یافته های برخی از مطالعات هم با پیشبینیهای نظریه بین فردی در تضاد است:
۱.اقدام خودکشی و خودجرحی معمولاً به شیوه های متفاوتی انجام می شوند. نوجوانان برای اقدام خودکشی معمولاً از بیش مصرف دارو استفاده می کنند، درحالیکه از بریدن برای خودجرحی و از این روی خوگیری با یک نوع رفتار خود آسیب رسان نمی تواند ضرورتاً منجر به خوگیری با رفتار خود آسیب رسانی دیگری شود.
۲.ممکن است افرادی که خودجرحی انجام می دهند از قبل آستانه دردشان بالاتر باشد و این وضعیت ارتباطی با خودجرحی نداشته باشد، چه اینکه نتایج پژوهش ها به نقش تجربه رویدادهای آسیبزای دوران کودکی نیز در افزایش آستانه تحمل درد فیزیکی اشاره کرده اند

3. 3. در مطالعات بر روی نوجوانان بستری فرضیه ارتباط فراوانی خودجرحی با افزایش احتمال خودکشی رد شده است.

3. 3. در یک مطالعه فرضیه رابطه افزایش فراوانی خودجرحی و خوگیری با درد حین خودجرحی رد شده است و رابطه عکس تایید شده است چون فردی که نیاز به خودجرحی دارد به دلیل ایجاد احساس برانگیختگی یا رهایی از حالتهای تجزیهای و کرختی، زمانی که با این رفتار خو میگیرد، مجبور میشود برای رسیدن به این انگیزهها از شیوه های شدیدتر و دردآورتری برای خودجرحی استفاده کند.

۵.از یافته های یک مطالعه آزمایشگاهی با شاخصهای فیزیولوژیکی که برای اندازه گیری شدت رهایی از درد انجام شده بود، این نتیجه به دست آمد که تعداد دفعات خود جرحی تاثیری روی کم و زیاد شدن قدرت رهایی از درد با خودجرحی ندارد و بنابراین نمی توان این استدلال نظریه بینفردی که رابطه خودجرحی با اقدام خودکشی را افزایش تحمل درد و جرات یافتن برای مرگ عنوان می کنند پذیرفت (فرانکلین و همکاران،۲۰۱۳).
۳.مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی
براساس مرور نظری نظریههای ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی از سوی حیمزا،استیوارت، ویلوبی(۲۰۰۹) ارائه شده است. براساس این مدل بین خودجرحی و اقدام خودکشی رابطه مستقیمی وجود دارد؛ ولی عوامل دیگری هم در این رابطه موثرند. ویژگی های اختلال شخصیت مرزی تبیین کننده ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی است، اما به تنهایی نمیتواند پیش بینی کننده اقدام خودکشی باشند و خودجرحی به صورت مستقل از ویژگی های اختلال شخصیت مرزی، اقدام خودکشی را پیش بینی خواهد کرد. هر چقدر آشفتگی درون روانی فرد شدیدتر باشد که شاخص آن بیشتر بودن نشانه های افسردگی، ناامیدی و ارزیابی منفی از خود است، احتمال تبدیل شدن خودجرحی به اقدام خودکشی بیشتر است و آشفتگی درونروانی در نقش یک متغییر تعدیل کننده است یعنی در افرادی که آشفتگی درون روانی بیشتر است احتمال تبدیل خودجرحی به اقدام خودکشی بیشتر است. همچنین اکتساب قابلیت روانی برای مُردن نیز در رابطه خودجرحی و اقدام خودکشی نقش واسطه ای دارد. همین طور افزایش شدت خودجرحی بر روی میزان ارتباط خودجرحی و قابلیت روانی برای مُردن اثر دارد و در افرادی که از روش های شدیدترو پر خطرتری مانند بریدن برای خودجرحی استفاده میکنند، نسبت به افرادی که موهایش را می کشند ارتباط خودجرحی و قابلیت روانی برای مردن بیشتر است. همچنین بین متغییر جرات روانی برای مردن و اقدام خودکشی، دو متغییر بین فردی شامل از دست دادن تعلقات اجتماعی و احساس سربار بودن نقش تعدیل کننده دارند(همان منبع). این مدل در شکل ۲-۵ نشان داده شده ا
متغییرهای سوم مثل اختلال شخصیت مرزی
آشفتگی درون روانی
اقدام خودکشی
خودجرحی بدون خودکشی
شدت
NSSI
ادراک سربار بودن
از دست دادن تعلقات و فقدان
جرات یافتن برای مرگ
)
شکل ۵. مدل تلفیقی خودجرحی و اقدام خودکشی (حیمزا،استیوارت، ویلوبی،۲۰۰۹
۴.نظریه متغیر سوم
براساس این نظریه ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی یک ارتباط صوری و سطحی است و علت ارتباط متغییرهای دیگری است که با هر دو رفتار همبستگی دارند، برای مثال اکثر افرادی که در اثر خودکشی میمیرند سابقه ابتلا به اختلال های روانی را دارند و به همان نسبت بسیاری از افرادی که خودجرحی بدون خودکشی انجام می دهند ملاکهای تشخیصی اختلالات روانپزشکی را دارند، بر این اساس احتمالاً وجود اختلالاتی مانند اختلال شخصیت مرزی تبیین کننده ارتباط خودجرحی و اقدام خودکشی است (لینهان، ۱۹۹۳ به نقل از حیمزا،استیوارت، ویلوبی،۲۰۰۹). از سایر عواملی که با هر دو رفتار همبستگی دارد ادراک آشفتگی روان شناختی است؛ افرادی که خودجرحی و یا اقدام خودکشی انجام میدهند افسردگی بیشتری دارند، افکار خودکشی بیشتری دارند، اعتماد به نفس ضعیف تری دارند و حمایت والدینی کمتری را تجربه میکنند که این عوامل باعث میشود فرد وضعیت روان شناختی خود را آشفته تر از سایرین ادراک کند و هر دو رفتار تجلی و نشانهای از آشفتگیهای روان شناختی شدید این افراد است اما این نظریه با محدودیت هایی مواجه است که شامل موارد زیر است:
۱.مقایسه افرادی که فقط رفتارهای خودکشی را دارند با افراد دارای خودجرحی وجود تشخیصهای روانپزشکی مانند اختلال افسردگی اساسی و اختلال استرس پس ضربه ای را در گروه اول بیشتر گزارش کرده است.