–

–

۳۳%

ارکیت

۱۲%

۲۰ - ۵

۶/۱%

–

۲/۷%

بثورات پوستی

۹%

–

۳/۳%

–

۵/۴%

۱-۵-۴ عود بروسلوز:
حدود ۱۰% موارد بروسلوز، پس از درمان با آنتی میکروبیال ها عود میکند و این خود ممکن است ناشی از داخل سلولی بودن ارگانیسم ها و قرار نگرفتن در معرض آنتی میکروبیال تجویزی و مکانیسم های دفاعی میزبان باشد. عود بروسلوز، در اغلب موارد طی چند ماه اول پس از عفونت اولیه، حاصل میشود، ولی تا دو سال پس از درمان ظاهرا موفقیت آمیز هم ممکن است عارض گردد.لازم به ذکر است که گرچه اغلب بیمارانی که دچار بروسلوز حاد میگردند در مقابل این بیماری مصون میشوند ولی عفونت مجدد در افرادی نظیر کارگران کشتارگاه و دامپزشکانی که تماس ممتدی با بروسلا ها دارند ممکن است عارض شود و به طور کلی عود بروسلوز و ابتلاء مجدد به این بیماری، خفیف تر از حمله اولیه آن است. البته تشخیص عود بروسلوز از عفونت مجدد، در افراد در معرض خطری که تماس مداومی با بروسلا ها دارند مشکل میباشد.یاد آور میشود که عود بروسلوز، میتواند به وسیله عفونت های دیگر و ضربه ناشی از حوادث یا جراحی، تسریع شود و در صورتی که مدت زیادی، از بهبودی بیماری اولیه گذشته باشد ممکن است با عفونت مجدد، اشتباه شود.(بتس،۱۹۹۳)
۱-۵-۵ بروسلوز مزمن:
بروسلوز مزمن، عبارتست از بروسلوزی که بیش از یکسال به طول انجامیده باشد. بسیاری از این بیماران به علت عدم درمان کامل، ممکن است علائم مداومی داشته باشند و یا ضایعات کانونی چرکی در استخوان، کبد یا طحال آنها یافت گردد. حدود ۲۰% این بیماران دچار خستگی مداوم، کسالت و افسردگی بوده که با هیچیک از یافته های بالینی، میکروبیولوژیک یا روماتولوژیک ، بروسلوز حاد، همراه نبوده و به سندروم خستگی مزمن ، موسوم است.( بتس،۱۹۹۳)
بروسلوز مزمن به چهار طریق ممکن است تظاهر نماید:
۱ ) بیماری با سیر تدریجی.
۲ ) بیماری حادی که عود های مکرری را به دنبال خواهد داشت.
۳ ) بیماری لوکالیزه.
۴ ) خستگی و ضعف مداومی که به دوره های درمانی مکرر، جواب نمی دهد و همراه با علائم موضعی نیز نمی باشد.
بروسلوز مزمن، ممکن است با علائمی نظیر کسالت، سردرد، تعریق، افسردگی، بیحالی درد های مبهم، ناتوانی جنسی، بیخوابی ، آبسه های کبدی، طحالی، ژنیتال ها و مهره ها و استخوان های طویل، ظاهرشود. حالت رخوت و سستی، خفیف است و بیماران را از فعالیت باز نمی دارد ولی میتواند شدیدا ناتوان کننده باشد. بیمار، گاهی مجبور است از ساعتی به ساعت دیگر و در فواصل کم قدری استراحت کند و گاهی پس از انجام کارهای سنگین و یا به هنگام عصر، ممکن است در حالت نشسته به خواب برود و در بعضی از بیماران، خواب آلودگی شدید بعد از صرف غذا علامت بارزی میباشد. سردرد به صورت درد جلو پیشانی یا اطراف حدقه چشم، تظاهر مینماید و ممکن است اشتباها به سینوزیت ، نسبت داده شود.درد قسمت تحتانی کمر، شایع است و ارتباطی با شواهد رادیولوژیک اسپوندیلیت، ندارد۰ در این بیماران درد و سختی اندام ها بیش از آنکه مربوط به مفاصل باشد در رابطه با عضلات است و ریشه اندام ها را بیشتر از انتهای آنها گرفتار میکند. تعریق، مخصوصا به هنگام شب عارض میشود و پس از یک عرق ریزی شدید، بی حالی شدیدی عارض میگردد. خودکشی ناشی از افسردگی ، نادر میباشد و با اینکه عنوان تب مواج به این بیماری داده شده است ولی معمولا دمای بدن بیماران در موقع معاینه، طبیعی است. لازم به ذکر است که در صورتیکه طحال، خیلی بزرگ و بیش از چهار عرض انگشت در زیر دنده، لمس شود باید به فکر تشخیص بیماری دیگری غیر از بروسلوز باشیم. در مجموع تب در کمتر از ۵۰% موارد بروسلوز مزمن و هپاتومگالی و گرفتاری مفصلی در ۱۵% بیمارانی که بیماری به صورت موضعی، ظاهر میشود یافت میگردد۰ همچنین در این بیماران تست رایت ممکن است مثبت یا منفی و کشت خون، معمولا منفی است.( بتس،۱۹۹۳)
ممکن است بروسلوز مزمن، از نظر سیر بالینی با بروسلوز درمان شده ای که دوره نقاهت آن به طول انجامیده و باعث سندروم خستگی مزمن، شده است، اشتباه شود. در اینگونه موارد، علاوه بر عدم وجود تب، با عیار نسبتا بالائی از IgG نیز مواجه نمیشویم و این آنتی بادی که در بروسلوز مزمن، ممکن است از عیار بالائی برخوردارباشد در دوره نقاهت بیماری، عیار پائینی را نشان خواهد داد. ضمنا افرادی که از تداوم برخی از علائم بیماری، در دوره نقاهت طولانی، رنج میبرند برخلاف مبتلایان به بروسلوز مزمن ، به ادامه داروهای ضد بروسلا نیز پاسخ بیشتری نخواهند داد.( بتس،۱۹۹۳)
۱-۵-۶ بیمارى شبه بروسلوز
تماس مکرر با بروسلا در افرادی که از نظر سرولوژیک، مثبت هستند ممکن است باعث ایجاد واکنش های هیپرسانسیتیویته ای که شبیه به بروسلوز است گردد. اینگونه واکنش ها بنحو شایعی در کارکنان آزمایشگاه ها که تماس زیادی با آنتی ژن بروسلا دارند و در دامپزشکانی که واکسن بروسلا آبورتوس سویه ۱۹ به کرات به بدن آنها تلقیح میشود گزارش گردیده است البته شروع علائم، معمولا در عرض چند دقیقه تا چند ساعت پس از تماس می باشــد و بــه مدت ۴۸ - ۲۴ ساعت ادامه می یابد.( اپیدمیولوژی بالینی و کنترل بیماری های مرتبط با بیوتروریسم کتاب اول/گفتار نهم)
۱-۵-۷ بروسلوز ناشى از تلقیح واکسن حیوانى
تماس پوست یا ملتحمه با واکسن زنده ضعیف شده حاوی سویه ۱۹ بروسلا در ارتباط با واکنش های مختلفی در میزبان بوده است بطوری که بعضی از تماس یافتگان، دچار هیچ گونه ناراحتی موضعی یا سیستمیکی نشده اند ولی سایر تماس یافتگان، بنحو شایعی دچار واکنش موضعی فوری یا بیماری سیستمیک شبیه به عفونت ناشی از سویه های طبیعی بروسلا آبورتوس، گردیده اند.واکنش های موضعی، به نحو شایعی در افردی ظاهر میشود که سابقه بالینی ابتلاء به بروسلوز یا شواهد سرولوژیک دال بر ابتلاء قبلی به این بیماری یا سابقه تماس قبلی با واکسن ساخته شده از سویه ۱۹ را ذکر میکنند.( اپیدمیولوژی بالینی و کنترل بیماری های مرتبط با بیوتروریسم کتاب اول/گفتار نهم)
۱-۶- انتقال بیماری:
انتقال عفونت بروسلا و شیوع آن در یک منطقه به چندین فاکتور مانند عادات غذایی ، روش آماده سازی شیر ، عادات جامعه ، شرایط آب و هوایی ، وضعیت اقتصادی – اجتماعی و بهداشت محیط بستگی دارد . بهداشت محیط مخصوصاً در بحث انتقال از راه هوا ، اهمیت دارد.بروسلوز تقریباً به طور ثابت از حیوانات خانگی آلوده به انسان انتقال می یابد.احتمال انتقال انسان به انسان عفونت بروسلوز بیش از آن چیزی است که ثبت شده است.با این که عفونت در بسیاری از مناطق مثل خاورمیانه، آمریکای مرکزی و جنوبی و برخی از نواحی اروپا در حوزه دریای مدیترانه گسترش زیادی دارد، واکسن انسانی موثر و تائید شده علیه این بیماری وجود ندارد.( بتس،۱۹۹۳)
۱-۷- پاسخهای ایمنی میزبان به بروسلا:
بروسلا ها ارگانیسم های داخل سلولی اختیاری (Facultative) هستند که قادر به گریز از تعدادی از مکانیسم های دفاعی میزبان، بوده به مدت زیادی داخل سلول های بیگانه خوار، زنده می مانند. بروسلا ملیتنسیس، ویرولانت ترین گونه بروسلا به حساب می آید و پس از آن به ترتیب، گونه های سوئیس و آبورتوس، قرار دارند.(عباس و همکاران،۱۹۹۷)
بروسلا قادر به ورود به بدن از طریق غشاء های مخاطی، پوست آسیب دیده و استنشاق میباشند و گلبول های سفید PMN ، اولین سد دفاعی میزبان در مقابل این ارگانیسم ها محسوب میگردند۰ البته هم بروسلا ملیتنسیس و هم بروسلا آبورتوس بوسیله سرم طبیعی انسان که موجبات فاگوسیتوز بوسیله PMN ها را فراهم میکند اپسونیزه میشوند. پلی مرفونوکلئر ها قادر به کشتن بروسلا آبورتوس میباشند ولی قدرت کشندگی آنها در مقابل بروسلا ملیتنسیس ، ناچیز است. مطالعاتی که برروی PMN های گاوی، انجام شده است حاکی از آنست که تداوم بروسلا ها داخل PMN ها میتواند ناشی از تولید ۵ - گوانوزین مونوفسفات و آدنوزین که باعث منع دگرانولاسیون گرانول های پراکسیداز مثبت در PMN ها میشود، باشد.سرم طبیعی انسان دارای فعالیت باکتریسیدال خوبی علیه بروسلا آبورتوس است. ولی این موضوع در مورد بروسلا ملیتنسیس، صدق نمیکند و مقاومت این میکروارگانیسم، در مقابل اثرات باکتریسیدال سرم و خاصیت کشندگی داخل سلولی PMN ها میتواند توجیه کننده بالا بودن ویرولانس آن باشد.ارگانیسم هائی که بوسیله PMN ها کشته نمی شوند به عقده های لنفاوی ناحیه ای، مهاجرت مینمایند و سپس خود را به جریان خون میرسانند و پس از رسیدن به سیستم رتیکولوآندوتلیال ، در آنجا موضع گیری می نمایند. البته سلولهای فاگوسیتیک سیستم RE قادر به بلع بروسلاها هستند ولی بعضی از ارگانیسم های موجود در این سلول ها مخصوصا وقتی داخل طحال قرار داشته باشند زنده مانده و به تکثیر داخل سلولی، می پردازند اما در صورت فعال شدن ماکروفاژ ها ارگانیسم های داخل سلولی، کشته میشوند و از دیواره سلولی باکتری ها آندوتوکسین ، آزاد میگردد و منجر به بروز بعضی از علائم و نشانه های مشخصه بروسلوز حاد، میشود.وقتی بروسلا ها به سلول های اپی تلیال پوست، ملتحمه، حلق یا ریه انسان نفوذ، کردند بدوا باعث القاء پاسخ پلی مرفونوکلئری در ناحیه تحت مخاطی (Submucosa) میگردند و پس از بلع ارگانیسم ها بوسیله نوتروفیل ها و ماکروفاژ های بافتی، بروسلا ها به عقده های لنفای ناحیه ای میرسند و در صورتی که بر فعالیت، دفاعی میزبان در عقده های لنفاوی ، غلبه کنند در عرض چند ساعت در خون محیطی ظاهر میگردند و به وسیله گلبول های پلی مرفونوکلئر و مونوسیت ها بلعیده میشوند و در سینوزوئید های عقده های لنفاوی کبد، طحال و مغز استخوان مجتمع میگردند. این باسیل ها در واکوئول های فاگوسیتیک گلبول های سفید (فاگوزوم ها) قرار می گیرند و سریعا تکثیر می یابند و سپس لکوسیت ها در عرض مدت کمی متلاشی میشوند و سلول های فاگوسیتیک سیستم رتیکولوآندوتلیال موجود در سینوزوئید ها بروسلاها را می بلعند۰ این ارگانیسم ها در ماکروفاژ های ذکر شده برای مدت چند هفته تا چند ماه، باقی میمانند و تکثیر داخل سلولی باکتری ها ممکن است منجر به انهدام بعضی از سلولهای فاگوسیتیک سیستم رتیکولوآندوتلیال گردد.سرنوشت بافت مورد حمله، در گرو نتیجه کشمکش بین بروسلا ها و دفاع سلول های آلوده، میباشد به طوری که در فاگوسیت های حیوانات ایمن، بروسلا ها معمولا به سرعت منهدم میگردند و از طرفی باکتری ها داخل سلول های فاگوسیتیک، از تاثیر آنتی بادی های سرم و تاثیر بسیاری از آنتی میکروبیال ها در امان می مانند.(۳۲)

عفونت ناشی از گونه آبورتوس، گرانولوم هائی تشکیل میدهد که شامل دسته جاتی از هیستیوسیت های اپی تلیوئید، لنفوسیت ها، مونوسیت ها و پلاسموسیت ها و تعداد کمی نوتروفیل، می باشند و ممکن است مناطقی از نکروز هیالین مرکزی وجود داشته، باشد ولی کازئیفیکاسیون وجود نخواهد داشت لذا گرانولوم ها شباهت زیادی به گرانولوم های ناشی از سارکوئیدوز دارند و سلول های لانگهانس و سلول های غول پیکر نیز به فراوانی یافت میشود. لازم به ذکر است که گونه آبورتوس، معمولا باعث ایجاد بیماری خفیفی میشود و عوارض چرکی و ناتوان کننده ناشی از آن نادر است.بروسلا سوئیس، گرانولوم های چرکی و آبسه، تشکیل میدهد و فیبروز محیطی، کازئیفیکاسیون مرکزی و کلسیفیکاسیون ، در آبسه های ناشی از آن شایع میباشد. این آبسه ها اغلب برای چندین سال باقی می مانند، در حالیکه گرانولوم های کوچک، طی چند ماه بهبود می یابند و تنها فیبروز مختصری از خود به جا میگذارند.
در بروسلوز مزمن، آبسه ها ممکن است در اعضاء ذکر شده و بافت های زیر پوستی، بیضه، مغز، اپیدیدیم، تخمدان و کلیه ها ظاهر شوند. ضمنا آندوفلبیت گرانولوماتو در کبد، طحال و ساق پاها گاهی بروز نموده عارضه اخیر، میتواند به آمبولی ریوی، منجرشود. طی ابتلاء به بروسلوز ناشی از گونه ملیتنسیس، بیوپسی کبد ممکن است فقط هپاتیت غیر اختصاصی را نشان دهد و گرانولومی دیده نشود ولی هپاتیت تحت حاد و سیروز نیز گاهی عارض میشود. پلورزی و آبسه های گرانولوماتوز ریوی، ندرتا دیده میشود و در انواع، کشنده بیماری اغلب، کانونهای لنفوسیتی در اطراف عروق مغز، میوکارد ، بیضه ها و کیسه صفرا یافت میگردد. بروسلا ملیتنسیس ، ممکن است باعث ایجاد بیماری حاد و شدید و عوارض ناتوان کننده ای بشود.
به طور کلی واکنش نسجی ناشی از عفونت بروسلائی، برحسب گونه بروسلا و حیوانی که آلوده میشود متفاوت میباشد مثلا وقتی موش بوسیله بروسلا آبورتوس، آلوده میشود دچار گرانولوم های واضحی در کبد میگردد و این گرانولوم ها به مدت بیش از یکماه باقی میماند. درحالیکه وقتی این حیوان بوسیله بروسلا ملیتنسیس، آلوده گردد دچار میکرو آبسه هائی در کبد میشود که در عرض حدود ۳۰ روز ناپدید میگردد. همچنین بروسلا آبورتوس، در خوکچه هندی باعث ایجاد واکنش نسجی مختصری میگردد در حالیکه بروسلا ملیتنسیس، منجر به بروز آبسه های متوسط و بروسلا سوئیس، باعث ایجاد آبسه در کبد، طحال و بیضه میشود.بروسلوز حاد، به نحو شایعی به عفونت ناشی از خود میکروارگانیسم، نسبت داده میشود، هرچند کمپلکس ایمنی را نیز در ایجاد آن دخیل دانسته اند. ضمنا بعضی از پژوهشگران، فاکتور روماتوئید وANA را در مبتلایان به بروسلوز حاد ، یافته و اظهار نموده اند این آنتی بادی ها ممکن است نقشی در پاتوژنز بروسلوز حاد، ایفاء نمایند.( عباس و همکاران،۱۹۹۷)
۱-۸- روش های تشخیص:
آنتی ژنهای بروسلا: آنتی ژنهای AوM به لیپو پلی ساکارید دیواره سلول باکتری مربوط میباشد ضمنا" بروسلا آنتی ژن مشترک با ویبره کلره داشته و واکسیناسیون بر علیه وبا تیتر آنتی بادی بروسلا را بصورت کاذب با بعضی از آنتی ژنهای ساخته شده بالا می برد.(پاکزاد،۱۳۸۱، صص۱۴۸-۱۴۱)
آنتی بادی:
در پاسخ ایمنی هومورال بروسلوز ) IgG,IgM 1IgGوIgG2 IgA,( مقدار جزئی IgE تولید گردیده که بویژهIgG , IgM در آزمایشگاههای سرولوژی دخالت دارند ودر عفونت بروسلوز, IgM از روز پنجم تا هفتم ظاهر شده و در طی ۱۳ تا ۲۱ روز پس از ورود باکتری در بدن به میزان نهایی خواهد رسید. IgA نیز به مقدار کم در فاصله بین ظهور دو ایمونوگلوبولین فوق الذکر بوجود می آید. در حالت بیماری تیتر IgG به مقدار بالا تر رسیده و دوام بیشتری دارد و در بررسی سرولوژی بروسلوز هنگامی که سرم مورد آزمایش قرار می گیرد از ارزش زیادی برخوردار است . بدون تردید چنانچه سرم هفته اول آلودگی مورد بررسی باشد هیچگونه ایمونو گلوبولینی موجود نبوده و در نتیجه آزمایش منفی خواهد بود. در هفته دوم نقش برتر را IgM خواهد داشت. بین هفته دوم وسوم تشکیل IgG شروع شده و سه هفته پس از آن به اوج خواهد رسید و در حالت عفونت کماکان نقش غالب را خواهد داشت .برای تشخیص سرولوژی بروسلوز انسان آزمایشهای رزبنگال , سرو آگلوتیناسیون رایت , ۲- مر کاپتواتانول , ثبوت عناصر مکمل وآنتی گلوبولین کومبس به روش استاندارد ویا استفاده از روش های استاندارد شده توسط تولید کننده های داخلی انجام می پذیرد. اکثر بیماران مبتلا به بروسلوز حاد در تمامی آزمایشها واکنش مثبت نشان میدهد معمولا” آزمایشهای رزبنگال و رایت به جهت آنکه هر دو ایمونوگلوبین GوM در آنها دخالت دارند زودتر از دیگر آزمایشها واکنش دارد(پاکزاد،۱۳۸۱، صص۱۴۸-۱۴۱).در آزمایشهای ۲- مرکاپتواتانول وثبوت عناصر مکمل, IgG مداخله نموده که از نقطه نظر تفکیک وضعیت ایمنی یا عفونت مفید می باشد.در مواردی که آنتی بادی هایی وجود داشته باشند و آگلوتیناسیون واضح ایجاد نمی نماید آزمایش کومبس ازارزش خاصی برخوردار است.در بررسی سرولوژی بیماری تعیین تفاوت تیتر دو نمونه سرم در حداقل به فاصله دو هفته با ارزش می باشد ضمنا” در افرادی که تماس مکرر با آنتی ژن بروسلا دارند آزمایشهای سرمی مثبت بدون علائم بالینی مشاهده می شود از این رو نتایج آزمایشهای سرمی در بروسلوز شغلی از اهمیت محدودی برخوردار است. گاهی اوقات نیز نتایج مثبت کاذب ناشی از واکنش متقاطع سایر آنتی بادیهای باکتریها با آنتی ژن بروسلا مشاهده می گردد. بنا براین به منظور تشخیص بروسلوز بکارگیری روش های استاندارد آزمایشگاهی توام با اطلاعات کسب شده اپید میولوژی - کلینیکی- آزمایشگاهی مورد نظر میباشد.( پاکزاد،۱۳۸۱، صص۱۴۸-۱۴۱)
روش های سرولوژی استاندارد: